ヘーベルメゾンの新規ご入居者様向けの「ヘーベル5G」のお申し込みフォームです。
下記フォームに入力し「確認」ボタンを押してください。
「※必須」の表示されている項目は、必ず入力してください。 |
| お問い合わせ内容 ※必須 | |
| 基本情報 |
| お名前 ※必須 | 姓
名※ |
| お名前（カナ） ※必須 | セイ
メイ※
※ヘーベル5Gお申し込みの場合、ご契約名義になります |
| ご入居中またはご入居予定のヘーベルメゾン名 ※必須 | |
| ご入居中またはご入居予定のヘーベルメゾン部屋番号 ※必須 | |
| 電話番号（日中に連絡の取れる番号をご入力ください） ※必須 | -- |
| メールアドレス ※必須 |
※ご入力いただいたメールアドレスは、ヘーベル5Gのお申し込み・ご利用に関するお客様とのご連絡のために用い、それ以外の目的では利用いたしません。 |
| 契約者生年月日 ※必須 | 年月日 |
| 契約者性別 ※必須 | ※注文システム上必要な項目となります。ご了承ください。 |
| 機器送付先 |
| 送付先郵便番号 ※必須 | - |
| 送付先都道府県 ※必須 | |
| 送付先市区町村 ※必須 | |
| 送付先町名番地 ※必須 | |
| 送付先マンション名および部屋番号 | |
契約開始希望日
（通信機器送付希望日）
※必須 |
※夏季休暇・年末年始はさらに1週間程お時間頂きます。 |
| 機器送付希望時間帯 |
※配送業者の状況により、多少前後する場合がございます。 |
| ヘーベル5Gお申し込み内容 |
| プラン名 ※必須 |
※電気契約有でお申し込みをいただいても、ヘーベル電気のご契約が確認できない場合は月額4,928円(税込)となります。
|
機器選択
※モバイルルーター及びクレードルには
ACアダプタは付属しません ※必須 |
※ご好評につき在庫がなくなりましたのでX11クレードルプレゼントは終了とさせて頂きます。 |
【新商品】 機器本体お支払い方法 ※必須 |
※オプション品のクレードルは一括払いのみ |
【新商品】 割賦販売に関する説明割賦販売に関する確認チェック ※必須 | 下記の割賦販売に関する説明を必ずご覧ください。（別ページで開きます）
※機器一括払いのお客様はチェック不要です。 |
| 重要事項説明 |
下記の重要事項説明を必ずご覧ください。（別ページで開きます）
※分割払いを選択され、解約時に残債がある場合は最終支払い時にご一括でのお支払いとなります。
|
| 重要事項の確認チェック ※必須 | |
| お問い合わせ内容 |
お問合せ内容をこちらに記載下さい
※回答は翌営業日以降になる場合がございます。
定休日：水・日・祝日・夏季休暇・年末年始 ※必須 | |