ヘーベル5G お申し込み(新規ご入居のお客様)

ヘーベルメゾンの新規ご入居者様向けの「ヘーベル5G」のお申し込みフォームです。


下記フォームに入力し「確認」ボタンを押してください。
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お問い合わせ内容 ※必須
基本情報
お問い合わせ・契約者名 ※必須
お問い合わせ・契約者名(カナ) ※必須セイ
メイ
※ヘーベル5Gお申し込みの場合、ご契約名義になります
ご入居中またはご入居予定のヘーベルメゾン名 ※必須
ご入居中またはご入居予定のヘーベルメゾン部屋番号 ※必須
お電話番号(日中に連絡の取れる番号をご入力ください) ※必須--
メールアドレス ※必須
※ご入力いただいたメールアドレスは、ヘーベル5Gのお申し込み・ご利用に関するお客様とのご連絡のために用い、それ以外の目的では利用いたしません。
契約者生年月日 ※必須
※西暦
※18歳未満の方はお申し込みができません。
契約者性別 ※必須
※注文システム上必要な項目となります。ご了承ください。
機器送付先
送付先郵便番号 ※必須-
送付先都道府県 ※必須
送付先市区町村 ※必須
送付先町名番地 ※必須
送付先マンション名および部屋番号
ご利用開始希望日 ※必須
※ご利用開始希望日の数日前にご入力いただきました送付先に接続機器等をお送りいたします。
※別途送付希望日がございましたら下記にご入力ください。
ホームルーター送付希望日
※配送業者の状況により、多少前後する場合がございます。
ヘーベル5Gお申し込み内容
プラン名 ※必須
※電気セット割でお申し込みをいただいても、ヘーベル電気のご契約が確認できない場合は月額4,928円となります。
※ヘーベル電気のお申し込みはこちら
ホームルーターお支払い方法 ※必須
重要事項説明
下記の重要事項説明を必ずご覧ください。(別ページで開きます)
※ヘーベルメゾンをご退去の場合、解約となります。(解約金不要)
※分割払いを選択され、解約時に残債がある場合は最終支払い時にご一括でのお支払いとなります。
重要事項の確認チェック ※必須
割賦販売に関する説明
下記の割賦販売に関する説明を必ずご覧ください。(別ページで開きます)
割賦販売に関する説明の確認チェック ※必須
※ホームルーター一括払いのお客様はチェック不要です。
お問い合わせ内容
ご質問・ご要望などありましたらこちらにご記載ください。